根据上海医保局和卫健委半月前印发的文件，从今天(12月20日)开始，上海各公立医院医疗器械将按实际购进价销售，不得加价。

江苏省也于近日发文，从12月31日零点起，取消耗材加成。山西省则是自2020年1月1日起执行耗材零加成。

全国各地取消公立医院耗材加成，国务院有一个时间表。根据2019年7月31日国务院印发的《治理高值医用耗材改革方案》，在2019年底前，全部公立医疗机构都要实现医用耗材“零差率”销售。

2019年只剩下一个多星期，据不完全统计，截至目前，全国共有近20个省市正在取消耗材加成。

取消耗材加成，只是国家医改顶层设计的步骤之一。三明医改的主导者、三明市人大常委会主任詹积富认为：“在整个耗材价格虚高的成分中，耗材加成只是很少的一部分。更多的是耗材商给有开方权医生的灰色回扣。取消耗材加成，只是让医院不再有‘只买贵的，不买对的’的借口。”

耗材零加成这一政策，和取消药品加成一样，只是去掉了明面上大家能够看到的“水分”，而背后更多的“水分”来自药品流通的各个环节。要挤掉这些水分，下一步要做的势必是带量采购。

詹积富认为，像药品的带量采购一样，耗材领域也是利益纠葛复杂的深水区，需要改革的决心和勇气。三明早在2013年10月，即开始实行全市公立医院的药品(耗材)联合限价采购。

据不愿具名的知情人士透露，国家医保局正在“推进高值耗材的带量采购”。在此前，各地也已展开耗材联合采购试验。

2018年6月30日，京津冀实行医用耗材联合采购，在三地800多家二级以上公立医疗机构同步实施。采购目录包括心脏支架、起搏器、防粘连材料、止血材料、人工关节、吻合器等六种医用耗材，谈判后价格比原价格低15%，一年可节省耗材费用5.5亿元。

在取消耗材加成，以及即将推进的耗材带量采购过程中，如何填补医院和医生因此损失的收入?答案是：提高医疗服务价格。但各地根据自身情况的不同，在实行耗材零加成的主要配套措施时又“各显神通”，比如压低其它项目成本。

取消耗材加成，只挤掉了表面水分

为上海公立医院供货的试剂供应商施济(化名)，详细分析了耗材的层层加价机制。

具体来讲，某个高值耗材在流通过程中，会被贴上不同的价格：出厂有一个成本价;一级或多级代理商及供应商在转手过程中，会产生不同的价格;卖到医院，又是一个价格;而在阳光平台上显示的，是医院的中标价;在中标价基础上加成之后，才是最终患者要支付的价格。

据施济介绍，在上海，医院实际买入价和中标价是不同的。从高值耗材的情况来看，买入价是中标价的85折到95折，加成比例通常在5%～15%区间内。假如一个高值耗材出厂价是6000元，进医院中标价为20000元，加成按10%计，病人则需要支出22000元。医院买入时如果以最低折扣85折计，实际成本只有17000元。

在这一过程中，医院有5000元的利润空间，其中一部分会作为奖金发给科室和医生。取消加成之后，医院的利润就会降到3000元。

此外，耗材供货商送给一些“大专家”的回扣，约占医院买入价的25%。即17000元当中，有4000多元是给到“大专家”的。取消10%的耗材加成后，6000元出厂价的耗材，病人还是要付20000元。

有人因此提出过质疑。“全面取消医用耗材加成，说起来轰轰烈烈，但对患者来说，即便是价格非常高的进口医用耗材，最多每件只是减少了几百到几千元的支出，并没有实际意义。”

一位专家则认为，取消耗材加成看似只挤出了一点水分，却会改变医院引进耗材的思路。以往因为有加成，医院总是倾向于选择价格高的耗材，取消加成后，医院在明面上，就没有继续选择高价耗材的理由了。

医院收入降低，倒逼内部降本增效

“把试剂的成本一年压缩一千万”。在上海即将执行耗材零加成政策的一周前，试剂供应商施济在其对接的某三甲医院设备科办公室里，听到了设备科长这样的一个要求。

原来，该医院粗略计算了耗材零加成政策实施后，医院将形成大约3千万的收入缺口。为了补上这3千万，自然要在其他开支上想办法。

一家医院采购的产品主要分为药品、耗材(低值耗材和高值耗材)、试剂和设备。药品已经实现了零加成和带量采购，没有继续压缩成本的空间，剩下的就是试剂和设备了。上述三甲医院初步的策略是，试剂成本、设备成本和其他后勤开支，包括医院装修成本，各压缩1千万。

实际上，并不是所有医院都能找到方法来弥补零加成形成的收入缺口。原本依赖耗材加成作为主要收入来源的科室，受到政策影响会更大。

而从医改的整体进度看，完成药品和耗材改革之后，试剂很可能会是下一个目标。